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연 365회 넘게 병·의원 가면 본인부담금 평균 20%→ 90% 상향

사진= 게티이미지뱅크A씨는 지난해 주사,기본물리치료 등 통증 치료를 위해 1일 평균 7개의 의료기관을 방문했다.1일 12개의 의료기관을 방문한 적도 있다.그는 지난해 2535회의 외래진료를 봤다.이로 인해 발생한 국민건강보험 부담금은 2600만원으로 국민 평균의 약 36배에 이른다.

B씨는 지난해 주사,침구술 등 통증 치료를 위해 1일 평균 5.1개의 의료기관을 방문했다.하루에만 10개의 의료기관에 가기도 했다.지난해 그가 1856회 외래진료를 하면서 건강보험은 2500만원을 지출했다.국민 1인당 평균 건강보험 부담금 대비 약 35배 수준이다.

내일(7월1일)부터 이처럼 연 365회를 초과해 외래진료를 보는 사람은 진료비의 90%를 본인이 부담해야 한다.기존에는 진료비의 평균 20%만 내면 됐는데 의료비 부담이 높아지는 것이다.

보건복지부는 의료 과소비 방지와 합리적 의료이용을 위해 올해 7월1일부터 이 같은 내용의 '국민건강보험법 시행령 개정안'을 시행한다고 30일 밝혔다.

정부는 지난 2월 '제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028년)'을 통해 국민들이 언제 어디서나 꼭 필요한 의료서비스를 이용할 수 있도록 필수의료 분야에 대한 보상을 강화하는 동시에,의학적 필요도가 낮은 불필요한 의료남용은 관리를 강화하는 등의 건강보험 정책 방향을 제시했다.

그 후속 조치로 정부는 우리나라의 연간 외래이용 횟수가 높은 점 등을 감안해 합리적 의료이용을 유도하기 위해 의료과다 이용 시 본인부담을 높이는 본인부담차등화를 도입하게 됐다.2021년 우리 국민 1인당 연간 외래진료 이용 횟수는 15.7회로 OECD(경제협력개발기구) 평균 5.9회의 약 2.7배에 달했다.

사진= 복지부본인부담차등화의 주요내용은 약 처방일수,교사 슬리퍼입원일수 등을 제외하고 연 365회를 초과(366회부터)한 외래진료에 대해 본인부담률을 현행 평균 20%에서 90%로 상향하는 것이다.외래진료 횟수는 매해 1월1일~12월31일을 기준으로 산정하되,올해만 제도 시행일인 7월 1일부터 산정한다.

다만 불필요한 의료남용이 아닌 의학적 필요성이 있는 등 연 365회를 초과한 외래진료가 불가피한 환자에 대해서는 본인부담차등화의 예외를 인정해 현행 수준(20%)의 본인부담률을 적용할 예정이다.

세부적으로 아동,교사 슬리퍼임산부,교사 슬리퍼산정특례자(중증질환자,교사 슬리퍼희귀·중증난치질환)로 해당질환으로 인해 외래진료를 받은 사람,산정특례자로서 중증장애인(경증질환으로 외래진료를 받은 경우는 365회에 포함)은 당연적으로 본인부담차등화 적용이 제외된다.이에 해당하지 않는 산정특례자 또는 중증장애인의 경우 건강보험공단 내 '과다의료이용심의위원회'를 통해 의학적 필요성 등을 심의한 후에 적용 제외할 예정이다.

앞으로 외래진료를 연 365회 초과한 환자는 초과한 이후의 외래진료에 대해 해당 연도의 연말까지 본인부담률 90%를 적용받고,교사 슬리퍼본인부담금은 외래진료 시 의료기관을 통해 납부하거나 공단에서 미납부한 본인부담금을 사후적으로 징수할 수 있다.

의료기관은 공단의 수진자 자격조회 시스템을 통해 환자별로 외래진료 횟수가 연 365회를 초과하는 지 여부를 확인하고 안내할 수 있다.환자는 국민건강보험 홈페이지나 The건강보험 앱(건강iN→나의건강관리→진료 및 투약정보)를 통해 스스로의 의료이용 횟수를 확인하고 관리할 수 있다.

이중규 복지부 건강보험정책국장은 "본인부담차등화는 한해 수백 번 외래진료를 받는 등 불필요한 의료남용을 방지하기 위한 최소한의 조치"라며 "앞으로 본인부담차등화와 함께 의료이용 알림 서비스 등을 통해 과다의료이용자분들이 스스로 의료이용횟수를 인지하고,교사 슬리퍼합리적 의료이용을 하실 수 있도록 노력할 예정"이라고 말했다.