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비급여 보험금 수령액 따라 최대 300% 인상
보험소비자,비급여 보험료에 연동돼 가입 꺼려
보험사에도 애물단지…"비급여 합리적 관리돼야"![[대구=뉴시스] 이무열 기자 = 2일 대구의 한 대학병원에서 의료진이 이동하고 있다.2024.07.02.](https://imgnews.pstatic.net/image/003/2024/07/04/NISI20240702_0020400922_web_20240702145100_20240704070027186.jpg?type=w647)
4일 보험업계에 따르면 1일부터 4세대 실손의료보험 가입자는 직전 년도에 비급여 보험금을 얼마나 수령했는지에 따라 보험료가 할인·할증된다.
비급여 보험금을 받지 않은 가입자는 보험료를 할인받는다.수령액 기준으로 100만원 이상~150만원 미만은 100% 할증,150만원 이상~300만원 미만은 200% 할증,리즈 첼시300만원 이상은 300% 할증된다.
40세 여성 A씨는 도수치료,비급여주사 등으로 비급여 보험금 약 450만원을 수령해 5등급(할증) 적용을 받아 보험료가 기존 1만5126원에서 3만5037원으로 300% 할증됐다.
40세 남성 B씨 비급여 보험금 지급실적이 없어 1등급(할인)을 적용받아 1만3359원에서 1만2916원으로 약 5% 내렸다.단 할인·할증이 적용될 때 연령 증가로 인한 보험료 변동이 있는 사람은 실제로 더 오르거나 덜 할인된 보험료를 적용받을 수 있다.
4세대 실손은 정부와 보험업계가 비급여 과잉진료에 따른 보험금 누수를 막아 전체 실손 손해율을 관리,과도한 보험료 인상을 누르겠다는 취지로 2021년 내놨다.
하지만 수 차례 연장된 보험료 반 값 이벤트에도 불구하고 지난해 말 기준 가입 건수가 376만건에 불과했다.이는 전체 실손의 10.5% 수준이다.
보험소비자들은 4세대 실손이 비급여 보험금을 보험료에 연동한 점,자기부담금을 급여와 비급여로 분리해 비급여를 더 높인 점 등에서 가입을 꺼리고 있다.3세대 실손도 자기부담금을 분리했지만 10~20%였다면 4세대 실손은 20~30%로 높아졌다.
또 정부의 도움으로 현재 암,심장병,리즈 첼시뇌질환,희귀난치성 질환 등 중증질환에 대한 부담이 크게 줄면서 실손보험에 대한 필요성은 비급여 진료에 대한 부담 완화의 목적이 커졌다.4세대는 이를 억제하는 데 목적을 두고 있기 때문에 보험소비자의 수요와 충돌된다.
보험업계도 이 상품의 판매를 장려하기 어려운 상황이다.4세대 실손의 손해율은 지난해 말 117.8%에서 134.5%로 3개월 새 16.7%포인트 악화됐다.
4세대 실손의 손해율 악화 속도는 3세대보다 훨씬 빨랐다.3세대 실손은 출시 4년 차에 손해율이 103.6%로 100%를 넘어섰는데,4세대 실손은 3년 차에 115.6%를 기록했고,리즈 첼시4년 차에는 134.5%로 치솟았다.
업계에서는 비급여 과잉 진료를 축소하고 합리적 비급여 가격 결정체계가 정착돼야 선량한 보험가입자가 피해를 보지 않는다는 입장이다.
손해보험사의 지난해 10대 비급여 지급보험금은 3조7436억원으로 2018년(1조9260억)과 비교해 5년 새 2배가량 늘었다.도수치료 등 물리치료가 2조1291억원,비급여주사제가 6334억원 등으로 나타났다.
보험업계 관계자는 "정부에서 실손 인상을 하지 말 것을 지속적으로 압박했고,리즈 첼시이에 할증 제도로 보완하려 했지만 실패가 예견된 상품"이라며 "결국 비급여 문제가 해결돼야 하는데 이번 증원 사태에서 보듯이 의료계의 힘이 막강해 해결이 어려운 문제"라고 지적했다.
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