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ㄱ씨는 지난 21년 9월 보험에 가입하면서 전달에 받은‘당뇨병 의심 소견’을 고지하지 않았다.투약 등 치료를 하지 않아,대수롭지 않게 여기고‘질병의심소견’여부에‘아니오’라고 답변한 것이다.가입 약 1년반 후 당뇨병을 진단받고 보험금을 청구했으나,질병 부실고지를 이유로 보험금을 받지 못했고 계약도 해지됐다.
2일 금융감독원은 보험 가입 때‘계약 전 알릴 의무’를 지키지 않아 피해를 보는 사례가 없도록 주의를 당부했다‘계약 전 알릴 의무’란 보험가입자가 보험계약 체결에 중요한 영향을 미치는 사항을 보험회사에 알려야 하는 의무를 말한다.이 의무를 준수하지 않으면 보험사고 발생 때 보험금을 받지 못하거나 보험계약이 해지될 수 있다.
특히 보험 가입 당시 △최근 3개월 △1년 △5년 이내 발생한 의료행위에 대한 정확한 고지가 중요하다‘3개월 이내’에 질병확정진단,질병의심소견,치료,입원,수술,투약 등을 받은 경우 보험사에 알려야 한다‘1년 이내’에 의사로부터 진찰 또는 건강검진 등을 통해 추가검사(재검사)를 받은 경우‘5년 이내’에 7일 이상 치료,30일 이상 약 복용,입원,수술을 받은 경우 등도 정확히 알려야 한다.보험사는 질병확정진단,파워 접지입원,파워 접지수술,파워 접지투약,파워 접지치료 등‘건강위험’과 직업,위험한 취미,운전,위험지역 출국 등‘사고위험’을 바탕으로 보험 가입 여부와 보험료 수준을 결정하기 때문이다.
보험 가입자가 고지의무를 위반했다면,보험회사는 해당 사실을 안 날로부터 1월 이내에 계약을 해지할 수 있다.이미 보험사고가 발생한 이후라도 마찬가지다.또,보험사고 발생 시 보험금이 지급되지 않을 수 있다.보험회사가 가입자에게 이미 보험금을 지급했더라도 반환을 청구할 수 있다.다만 고지의무 위반 사실과 보험금 지급 사유의 인과관계가 없다면 계약이 해지되더라도 보험금은 받을 수 있다.
청약서에 질병의심소견 등을 작성하지 않고 설계사에게만 고지한 경우도 해지 사유가 된다.ㄴ씨는 보험 가입 직전 약 4년간 고지혈·고혈압 관련 처방을 받은 사실을 설계사에게만 고지하고 청약서에는 적지 않았다.약 8개월 후 수술치료비 보험금을 청구했으나 ㄴ씨 역시 고지의무 위반을 이유로 보험금을 받지 못했고 계약도 해지됐다.금감원은 “설계사가 부실한 고지를 권유하더라도,파워 접지가입자가 이를 입증하지 못하는 경우 보험금을 지급받지 못 할 위험이 있으니 정확히 기재해야 한다”고 밝혔다.
다만 가입자가 고지의무를 위반했더라도 보험계약 체결일로부터 3년이 경과하거나,파워 접지보장 개시일로부터 보험금 지급 없이 2년이 경과한 경우에는 보험회사가 보험계약을 해지할 수 없다.
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