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지난해 실손보험 1조6200억 적자…손해율 99.3% 전년比 개선
병·의원 중심 주사제·도수치료 등 특정 비급여 보험금 쏠림 심화

독감 의심 환자가 최근 9주 연속 증가한 가운데 20일 대구의 한 종합병원이 독감 환자들로 붐비고 있다.2025.1.20/뉴스1 ⓒ News1 공정식 기자

(서울=뉴스1) 박재찬 보험전문기자 = 지난해 실손의료보험(이하 실손보험) 실적이 보험료 인상 영향으로 전년 대비 개선됐다.비급여 주사제·도수치료 등 특정 비급여 항목의 보험금 쏠림현상은 여전했다.

금융감독원은 과잉 의료이용,비급여 쏠림 등이 지속될 경우 국민의 경제적 부담 및 의료체계 왜곡 등이 심화할 우려가 있다며 실손보험 개혁방안을 차질 없이 이행할 계획이라고 밝혔다.

12일 금감원에 따르면 지난해 실손보험 관련 보험손익은 1조6200억 원 적자를 기록했다.적자폭은 전년(1조9700억 원) 대비 3500억 원 감소했다.

같은 기간 경과손해율(발생손해액/보험료수익)은 99.3%다.전년 103.4% 대비 4.1%포인트(p) 개선됐다.손익 분기 경과손해율은 통상 85% 수준이다.

실손보험은 피보험자(환자)가 부담한 의료비(급여 본인부담금+비급여)의 일정 금액을 보상하는 보험상품이다.지난 1999년 첫 판매 이후 20여년간 제2의 건강보험 역할을 수행했다.

그러나 실손보험의 낮은 자기부담으로 인한 과잉 의료이용 유발과 보험료 지속 인상에 따른 국민 부담 증가 등 문제점이 제기되고 있다.그동안 3차례의 큰 제도개선을 추진해 왔으며,추가 상품구조 개선 등을 통해 연내 새로운 실손상품을 출시할 예정이다.

실손보험 세대별 주요 보장내용/사진제공=금융감독원

지난해 말 기준 실손보험 계약은 3596만 건으로 전년 3579만 건 대비 17만건(0.5%) 증가해 안정적 성장세를 유지했다.세대별 비중은 2세대 1552만 건,19사이트모음43.2%로 비중이 가장 크다.이어 △3세대(804만 건,22.3%)△1세대(638만 건,17.8%)△4세대(525만건,14.6%) 순이다.

유병력자 및 노후실손은 77만 건으로 2.1% 비중을 차지했다.1~3세대 보유계약은 전년 대비 137만 건,토토 사이트 배너광고4.4% 감소했고,4세대는 신규 판매 및 계약전환 등으로 전년 대비 149만 건,39.6% 증가했다.

지급보험금은 15조2000억 원으로 전년 대비 8.1% 증가했다.이 중 급여(본인부담분)가 6조3000억 원으로 41.6%를 차지했고,비급여가 8조9000억 원으로 58.4%를 기록했다.

주요 비급여 치료항목은 비급여주사제(영양제 등) 보험금 2조8000억 원,근골격계 질환(도수치료 등) 보험금이 2조6000억 원으로 전체 지급보험금의 35.8%를 차지했다.비급여주사제,근골격계 질환은 전년과 같이 높은 수준의 보험금 증가율을 지속하는 등 특정 비급여 치료항목의 보험금 쏠림현상이 심화했다.

이 밖에 전년 대비 무릎줄기세포주사 보험금 40.7%,전립선결찰술 보험금 29.1% 증가하는 등 신의료기술과 관련된 비급여치료가 큰 폭으로 늘었다.

의료기관별 지급보험금은 의원 비중이 32.2%로 가장 높았으며,1프로 카지노병원 23.3%,종합병원 17.3%,상급종합병원 14.0% 순이다.

특히 의원(37.5%)과 병원(28.6%) 비급여 비중이 총 66.1%에 달했다.종합병원은 12.3%,상급종합병원은 9% 비중으로 전체의 21.3%에 불과했다.

실손계약 1건당 연간 지급된 비급여 보험금은 1세대가 3·4세대의 약 2~3배 수준에 달했다.1세대 실손계약 비급여 평균 보험금은 40만 원이고,2세대 25만4000원,3세대 18만2000만 원,4세대 13만6000원으로 나타났다.이는 실손보험 내 비급여 자기부담률 상향 등 지속적 제도개선에 따라 불필요한 과잉 비급여 이용은 감소했다.

실손보험의 실적 및 손해율은 개선됐으나 이는 보험금 누수방지 등에 따른 것이 아닌 보험료 인상 등에 주로 기인했다.특히 병·의원급을 중심으로 비급여 주사제·도수치료 등 특정 비급여 항목으로 보험금 쏠림이 심화되고 있어 개선 필요한 상황이다.

금감원은 과잉 의료이용·비급여 쏠림 등이 지속될 경우,국민의 경제적 부담 및 의료체계 왜곡 등이 심화할 우려가 있으므로 상품·제도개선 등을 통해 지속가능한 실손보험 운영체계를 확립할 필요하다고 지적했다.지난 4월 발표된 실손보험 개혁방안을 차질 없이 이행하고 그 과정에서 소비자 피해가 발생하지 않도록 철저히 감독할 예정이라는 점도 강조했다.

금감원은 "현 실손보험의 과도한 의료이용 유발,특정 비급여 쏠림 및 높은 보험료 등의 문제를 해결하기 위해 실손 개혁을 추진 중이고 민·관 합동 TF 운영 등을 통해 제반사항을 일정에 맞춰 준비하고 있다"며 "이번 실손보험 개혁 추진을 기회로 보험금 지급심사 과정에서 무리한 심사·과도한 서류 요구 등이 발생하지 않도록 철저히 감독하고,새로운 상품출시를 앞두고 절판 마케팅·끼워팔기 등으로 인한 소비자 피해가 발생하지 않도록 영업동향 등에 대한 모니터링 강화할 계획이다"라고 밝혔다.

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