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ㄱ씨는 지난 21년 9월 보험에 가입하면서 전달에 받은‘당뇨병 의심 소견’을 고지하지 않았다.투약 등 치료를 하지 않아,대수롭지 않게 여기고‘질병의심소견’여부에‘아니오’라고 답변한 것이다.가입 약 1년반 후 당뇨병을 진단받고 보험금을 청구했으나,질병 부실고지를 이유로 보험금을 받지 못했고 계약도 해지됐다.
2일 금융감독원은 보험 가입 때‘계약 전 알릴 의무’를 지키지 않아 피해를 보는 사례가 없도록 주의를 당부했다‘계약 전 알릴 의무’란 보험가입자가 보험계약 체결에 중요한 영향을 미치는 사항을 보험회사에 알려야 하는 의무를 말한다.이 의무를 준수하지 않으면 보험사고 발생 때 보험금을 받지 못하거나 보험계약이 해지될 수 있다.
특히 보험 가입 당시 △최근 3개월 △1년 △5년 이내 발생한 의료행위에 대한 정확한 고지가 중요하다‘3개월 이내’에 질병확정진단,질병의심소견,치료,입원,수술,투약 등을 받은 경우 보험사에 알려야 한다‘1년 이내’에 의사로부터 진찰 또는 건강검진 등을 통해 추가검사(재검사)를 받은 경우‘5년 이내’에 7일 이상 치료,30일 이상 약 복용,입원,수술을 받은 경우 등도 정확히 알려야 한다.보험사는 질병확정진단,입원,수술,로또 호기별투약,치료 등‘건강위험’과 직업,위험한 취미,운전,위험지역 출국 등‘사고위험’을 바탕으로 보험 가입 여부와 보험료 수준을 결정하기 때문이다.
보험 가입자가 고지의무를 위반했다면,보험회사는 해당 사실을 안 날로부터 1월 이내에 계약을 해지할 수 있다.이미 보험사고가 발생한 이후라도 마찬가지다.또,로또 호기별보험사고 발생 시 보험금이 지급되지 않을 수 있다.보험회사가 가입자에게 이미 보험금을 지급했더라도 반환을 청구할 수 있다.다만 고지의무 위반 사실과 보험금 지급 사유의 인과관계가 없다면 계약이 해지되더라도 보험금은 받을 수 있다.
청약서에 질병의심소견 등을 작성하지 않고 설계사에게만 고지한 경우도 해지 사유가 된다.ㄴ씨는 보험 가입 직전 약 4년간 고지혈·고혈압 관련 처방을 받은 사실을 설계사에게만 고지하고 청약서에는 적지 않았다.약 8개월 후 수술치료비 보험금을 청구했으나 ㄴ씨 역시 고지의무 위반을 이유로 보험금을 받지 못했고 계약도 해지됐다.금감원은 “설계사가 부실한 고지를 권유하더라도,가입자가 이를 입증하지 못하는 경우 보험금을 지급받지 못 할 위험이 있으니 정확히 기재해야 한다”고 밝혔다.
다만 가입자가 고지의무를 위반했더라도 보험계약 체결일로부터 3년이 경과하거나,보장 개시일로부터 보험금 지급 없이 2년이 경과한 경우에는 보험회사가 보험계약을 해지할 수 없다.
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