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빙판길에 미끄러진 차에 자신의 차량 뒷편이 부딪히는 사고를 당한 A씨.A씨를 포함해 당시 차에 타고 있던 미성년 자녀 3명 등 총 4명이 모두 경미한 상처를 입었다.A씨와 그의 자녀들은 한의원에서 총 168회(인당 평균 42회) 진료를 받으며,오현규 셀틱1407만7999원의 보험금을 진료비 명목으로 신청했다.특히 A씨 자녀들은 A씨와 다른 한의원을 다니며,오현규 셀틱1247만3619원의 진료비를 보험사에 청구했다.경상 환자인데도 장기간 너무 많은 보험금을 요구한 데다,오현규 셀틱부모와 자식이 굳이 다른 한의원에서 치료를 받았다는 사실을 수상하게 여긴 보험사가 조사해보니,오현규 셀틱A씨 자녀가 다닌 한의원은 한의사인 A씨가 원장으로 있는 곳이었다.보험사는 A씨가 자녀들에게‘셀프 진단서’를 허위로 발행해 보험금을 청구한 것으로 보고 관련 내용을 조사 중이다.

김영옥 기자

경미한 교통사고에도 병원에서 장기 치료를 받으며 거액의 보험금과 합의금을 노리는 속칭‘나이롱 환자’를 막기 위해 정부가 관련법을 개정했지만,큰 효과가 없는 것으로 나타났다.바뀐 법에 따르면 지난해 1월부터 경상 환자가 5주 이상 치료를 받아 보험금을 청구하려면 구체적 치료 기간이 명시된 의사 진단서를 의무적으로 제출해야 한다.하지만 A씨 처럼 일부 부도덕한 의사들이 허위로 진단서를 발급하면서,치료비 지급액이 법 시행 전보다 오히려 더 늘어났다.

14일 손해보험협회가 4개 보험사(삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험)의 경상 환자의 치료비 지급 액수를 집계해보니,지난 2022년(1조1709억원) 대비 지난해(1조1914억원) 205억원(1.8%) 오히려 소폭 증가했다.경상 환자란 염좌 등 부상급수 12~14급의 경미한 병명을 진단받은 사람을 말한다.

특히 손보협회에 따르면 진단서 발급이 의무화된 5주 이상 경상 환자의 4개 보험사 지급 보험금(치료비를 포함한 전체 보험금)은 2022년(1조4271억5250만원) 대비 지난해(1조3506억9205만원) 약 5.3% 감소하는 데 그쳤다.특히 6주를 초과해 초장기로 치료 받은 경상 환자에 대한 보험금 지급은 이 기간 총 2.54% 줄어들며 역시 큰 변화가 없었다.

김영옥 기자

보험사들은 진단서 발급 의무화만으로‘나이롱 환자’를 막기엔 역부족이라고 지적한다.오히려 A씨처럼 보험금 지급을 위해 허위 진단서 발급을 부추길 가능성이 크다는 것이다.아예 진단서 제출 의무를 피하기 위해 부상 급수를 높여 진단할 가능성도 있다고 업계에선 보고 있다.실제 손보협회가 보험사 4개에 제출받은 자료에 따르면,법 시행 이후 지난해 뇌진탕을 이유로 보험금을 청구하는 환자 수(5만2200명)는 2022년(3만7100명)과 비교해 40.7% 급증했다.뇌진탕은 환자의 주관적인 호소만으로도 진단이 가능한 병명인데,오현규 셀틱부상급수는 11급이라 경상 환자(부상급수 12~14급)에 포함되지 않아 진단서 의무 제출 대상이 아니다.

전문가들은 진단서 제출 의무화 외에도 경상 환자에 대한 추가 진단서 발급 기준과 발급 횟수에 대한 가이드라인이 필요하다고 지적한다.예를 들어 통상 3~4주면 충분히 치료가 가능한 염좌 같은 경미한 부상으로 진료를 받았다면,최대 몇주에 해당하는 치료까지만 보험금 지급을 제한하자는 것이다.

보험업계 관계자는 “일부 경상 환자들이 무리하게 장기간 치료를 받으며 보험료를 타내면 결국 이는 평범한 고객의 부담으로 돌아갈 수밖에 없다”면서 “‘나이롱 환자’보험금 지급 분쟁에 대해 구체적 기준점을 마련하고,오현규 셀틱이를 판단해 줄 정부 내 중립적인 심의기구를 만들 필요도 있다”고 짚었다.

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